Gangguan Otonom Buang Air Kecil pada Parkinson Disease

 

 

REFERAT PARKINSON                                     

Gangguan  Otonom Buang Air Kecil pada Parkinson Disease

Oleh : dr. Hernawan

 

 

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

 

 

Gangguan  Otonom Buang Air Kecil pada Parkinson Disease

A. Pendahuluan

Parkinson disease merupakan penyakit dengan gangguan gerak yang berhubungan dengan degenerasi neuron dopamine di substansia nigra.¹ Telah dikenal neuropatologi yang mendasari PD, meliputi berbagai area otak sebagai sistem nigrostriatal dopaminergik, meliputi area yang secara langsung mengandung kontrol motorik,seperti locus careolus, nucleus vagal dorsal, raphe nuclei batang otak, hypothalamus, tuberculum olfactorii, dan bagian besar kortek limbik dan neocortex. Patologi juga berkembang ke sistem saraf otonom perifer, meliputi ganglia simpatis, cardiac simpathetis efferent, pleksus mienterikus usus. Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa pasien dengan PD memiliki gejala nonmotorik bervariasi. Disfungsi nonmotor pada PD dapat mendahului tanda dan gejala motor yang nyata, dan hipotesis sekarang tentang tahap neuropatologi PD memperkirakan bahwa patologi Lewy bodies pada sistem nigrostriatal hanya berkembang setelah area batang otak dan sistem olfaktorius terkena.²

Pasien PD sering memperlihatkan gangguan non motor yang meliputi, gangguan neuropsikiatri, gangguan tidur, gangguan sensorik dan gangguan otonom. Disfungsi genitourinaria merupakan salah satu gangguan otonom yang sering terjadi. Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa disfungsi ini memiliki hubungan signifikan dengan kualitas hidup dan ekonomi kesehatan. Secara khusus penting dicatat, tidak seperti gangguan otonom, disfungsi ini sering tidak berespon dengan levodopa, diperkirakan bahwa hal ini terjadi melalui patomekanisme yang komplek. Untuk alasan ini, penambahan terapi dibutuhkan untuk memaksimalkan kualitas hidup pasien.¹

B. Epidemiologi

Prevalensi gejala traktus urinarius bawah (LUTS) pada parkinson’s disease (PD) berkisar 38-71%. Walau demikian, sulit untuk memperkirakan seberapa besar pengaruh PD terhadap LUTS. Hal ini karena tidak hanya PD, tetapi juga laki- laki, usia > 60 tahun dapat mengalami obstruksi akibat BPH. Wanita juga dapat mengalami stress inkontinensia urin. Yang mirip “ idiopatik DO” dapat terjadi pada laki laki dan perempuan usia > 65 tahun sebagai bagian iskemik otak laten. Pada studi PD yang didiagnosis berdasarkan kriteria modern, prevalensi LUTS ditemukan 27-63,9% menggunakan validasi kuesioner atau 53% pada laki- laki dan 63% pada perempuan menggunakan kuesioner non-validasi , yang meliputi kategori inkontinensia urin, dimana semua nilai- nilai ini menjadi lebih signifikan setelah munculnya gangguan motorik.¹

Pada sumber lain dikatakan, penelitian urodinamik pada pasien PD dengan keluhan BAK dipercaya bahwa 60-90% memiliki hiperrefleksia detrusor, sebagai akibat dari kontraksi kandung kemih yang tidak tepat pada volume kandung kemih yang sedikit. Bentuk ini tidak khas untuk gangguan neurologis sentral tetapi kadang dapat terlihat pada obstruksi leher kandung kemih. Keluhan obstruksi jarang terjadi akibat arefleksia/ hiporefleksia detrusor yang disebabkan karena hilangnya kontraksi pada kandung kemih.³

Table 1.  Bentuk keluhan berkemih pada pasien dengan PD dan keluhan urologi.³

Disfungsi kandung kemih	keluhan	frekuensi
Iritatif	Frekuensi, urgensi	57-83%
obstruksi	Hesitancy,post-voiding dribbling	17-23%

Table 2. Etiologi inkontinensia urin pda usia lanjut.³

Transient and new onset incontinencia

Urinary tract infection

Medications

Faecal impactionsChronic incontinenceParkinsonism

Lack of mobility

Anatomic stress incontinence

Bladder neck obstruction

Dementia or apathy

Other peripheral or central neurological disorders

Inkontinensia urin pada PD sering terjadi bersamaan dengan inkontinensia fekal, tetapi tidak ada hubungan yang signifikan yang terlihat antara gangguan kandung kemih dan gangguan seksual. Dan juga, gangguan kandung kemih secara substansi mempengaruhi kualitas hidup pasien PD. Araki dan Kuno memperlihatkan hubungan antara disfungsi kandung kemih pasien PD dengan kecacatan neurologis dan disfungsi kandung kemih dengan tahap penyakit, keduanya dihasilkan hubungan antara degenerasi dopaminergik dan LUTS. Walaupun demikian, Carpas Saura dkk tidak menemukan hubungan tersebut. LUTS lebih sering terjadi pada group PD berusia tua daripada PD usia muda. Keluhan penyimpanan merupakan keluhan paling sering pada tipe simptom LUTS. Keluhan penyimpanan meliputi nokturia, dimana merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan pada pasien PD (>60%). Pasien juga mengeluh urgensi berkemih (33-54%) dan frekuensi berkemih  harian (16-36%). Inkontinensia urin terlihat pada 26% laki- laki dan 28% pada wanita pasien PD.¹

Walaupun lebih jarang daripada keluhan penyimpanan , keluhan berkemih juga dapat terjadi pada PD. Pada studi yang dilakukan oleh Sakakibara, dkk ,bahwa pasien PD memiliki penurunan yang signifikan untuk memulai berkemih ( 44%) pada laki- laki, kelemahan aliran air kencing ( 70% pada laki- laki) dan menahan kencing ( 28% hanya pada wanita ) dibandingkan group kontrol. Araki dkk mencatat hubungan antara keluhan berkemih dengan tahap penyakit. Walaupun memiliki keluhan berkemih, pasien PD memiliki residu pasca berkemih yang sedikit. Jadi terlihat lebih rasional bahwa DO merupakan gambaran disfungsi kandung kemih pada PD.¹

Pada Jurnal keluhan traktus urinarius bawah pada demensia dengan lewy bodies, parkinson dan alzaimer, disebutkan bahwa, prevalensi keluhan trakus urinarius bawah (LUTS, frekuensi, urgensi,dan urge inkontinensia) pada PD berhubungan dengan usia, demensia, durasi dan progresivitas keluhan motorik. Pada demensia dengan lewy bodies (DLB), yang secara klinis dicirikan dengan demensia progresiv, fluktuasi gangguan kognitif, perkembangan psikosis sebelumnya, pada saat atau segera setelah gejala motor Parkinson, inkontinensia urin sebagai keluhan awal, sedangkan alzhaimer (AD) terjadi pada perkembangan selanjutnya dari penyakit. Pada studi sekarang, dilakukan investigasi LUTS dan urodinamik serta sistometri yang berbeda pada PD,DLB dan AD. Kesimpulannya adalah  inkontinensia urgensi dan urge dipercaya sebagai overaktivitas detrusor, yang lebih muncul pada demensia dengan lewy bodies daripada PD dan AD, sedangkan rerata volume berkemih, aliran air kencing, sistometri kapasitas kandung kemih, tekanan derusor sama/ mirip pada semua group. Penilaian frekuensi berkemih tidak dapat dipercaya pada pasien dengan demensia.⁴

C. Patofisiologi BAK normal dan overaktivitas detrusor¹

Saluran kencing bagian bawah memiliki dua komponen utama, yaitu kandung kemih dan uretra. Kandung kemih memiliki reseptor M2,3 yang melimpah dan reseptor beta 3 adrenergik, yang dipersarafi oleh serat kolinergik (parasimpatis), dan noradrenergik ( simpatis) untuk kontraksi dan relaksasi. Saluran kencing bagian bawah memiliki dua fungsi yang berbeda, yaitu menyimpan dan mengeluarkan urin, keduanya membutuhkan saraf utuh yang meliputi hampir semua bagian sistem saraf. Hal ini berlawanan dengan hipotensi ortostatik, dimana muncul akibat lesi dibawah medula.

Penyimpanan urin normal tergantung reflek otonom sakral. Reflek penyimpanan ini dipikirkan difasilitasi kuat oleh otak, khususnya pusat penyimpanan pontin. Pusat penyimpanan pontin terletak sebelah ventrolateral pusat berkemih pontin (PMC). Dan fungsi penyimpanan difasilitasi oleh hipothalamus, serebelum, ganglia basal, dan kortek frontal. Area – area ini terlihat diaktivasi selama penyimpanan urin melalui neuroimaging fungsional.

Berlawanan dengan hal diatas, BAK/berkemih  normal tergantung reflek otonom spino-bulbo-spinal, yang khususnya di daerah periakuaduktal gray matter midbrain (PAG) dan PMC. PAG dipercaya merupakan pusat pengaturan berkemih dan memiliki jangkauan input dari struktur yang lebih tinggi. Lokasi PMC di atau berdampingan / berdekatan dengan lokus careolus. PMC dipercaya mengaktifkan nucleus preganglionik sacral bladder dengan glutamate.sedangkan penekanan nucleus motor sacral uretral ( nucleus Onufs) oleh GABA dan glisin. Fungsi berkemih terlihat dimulai dan difasilitasi oleh struktur otak yang lebih tinggi, seperti hipothalamus dan kortek frontal, yang terlihat overlap/tumpang tindih dalam area penyimpanan-fasilitasi.

Overaktivitas detrusor bladder merupakan penyebab utama urgensi/frekuensi berkemih dan inkontinensia urin.  Lesi pada area dibawah batang otak, busur reflek berkemih adalah utuh dimana overaktivitas detrusor dipikirkan merupakan reflek berkemih yang berlebihan. Hal ini sejalan dengan fakta bahwa DO muncul setelah penelitian stroke membutuhkan sintesia mRNA didalam PMC. Reflek berkemih yang berlebihan mungkin dibawa oleh lebih dari penurunan hambatan di otak, dan mungkin difasilitasi oleh glutamatergik dan mekanisme dopaminergik D2.

Gambar jalur saraf pengaturan BAK

Sirkuit ganglia basal dan dopamine

Neuroimaging fungsional selama pengisian kandung kemih sebagai hasil aktivasi globus palidus pada sukarelawan yang normal dan di putamen pada pasien PD. Sebaliknya, imajing transporter dopamine lebih rendah pada pasien PD dengan gangguan urin daripada tanpa disfungsi urin. Overaktivitas detrusor (DO) dapat dihasilkan pada parkinsonism. Stimulasi elektrik pada substansia nigra pars kompakta menghambat reflek berkemih, dan tingkat/ level dopamine striatal meningkat signifikan pada fase penyimpanan urin pada percobaan binatang. Reflek berkemih berada dalam pengaruh dopamine ( penghambatan di D1 dan fasilitasi di D2 ) dan GABA ( penghambat). Kedua firing neuron SNc dan pelepasan dopamine striatal terlihat mengaktifkan jalur langsung yaitu D1-GABAergik dopamine, yang tidak hanya menghambat nuklei output ganglia basal tetapi juga dapat menghambat reflek berkemih melewati GABAergik yang berdekatan dengan sirkuit berkemih. Pemberian dopamine intraserebroventrikuler akan menghambat reflek berkemih dan stimulasi frekuensi tinggi pada nucleus subthalamik menyebabkan penghambatan kandung kemih pada percobaan binatang. Pada pasien PD, terputusnya jalur tersebut dapat menyebabkan overaktivitas dopamin dan urgensi/frekuensi berkemih.

Sebagai tambahan untuk serat nigrostriatal, area tegmental ventral (VTA) serat dopaminergik mesolimbik mungkin terlibat dalam kontrol berkemih. Pada binatang, lesi VTA menyebabkan overaktivitas kandung kemih yang berat daripada lesi di SNc. Stimulasi VTA menyebaban fasilitasi dan terminasi reflek berkemih. Disamping itu, DO pada PD mungkin tergantung oleh degenerasi VTA-saraf mesolimbik pada PD.

Gabar

Gambaran EMG pada videourodinamik, analisis tekanan aliran dan sphincter

a. Overaktivitas kandung kemih (DO)

Ketidaknormalan urodinamik fase penyimpanan pada PD meliputi penurunan kapasitas kandung kemih , bersamaan dengan overaktivitas detrusor (DO), yang merupakan bentuk kontraksi detrusor involunter pada 45-93% pasien dan tidak dihambatnya sphincter eksterna yang mengalami penurunan involunter aktivitas EMG sphincter, biasanya bersamaan dengan DO, pada 33% pasien PD. Temuan ini menunjukkan disfungsi suprasacral tipe parasimpatis dan somatik. Lebih dari itu, DO dapat merupakan faktor utama yang berperan dalam DO kandung kemih pada PD, yang ditemukan sama pada laki- laki dan perempuan. Ada hubungan antara DO dengan tahap penyakit, sehingga abnormalitas urodinamik relevan dengan lesi nigrostriatal dan VTA-mesolimbik pada pasien PD.

b. Kelemahan detrusor ringan dan obstruksi sphincter

Analisis tekanan aliran fase pasca berkemih pada PD menunjukkan aktivitas detrusor yang lemah selama berkemih ( 40% pada laki- laki dan 66% pada wanita ). Ada hubungan antara kelemahan detrusor dan tahap penyait. Subset pada PD memiliki DO selama penyimpanan tetapi memiliki kelemahan aktivitas derussor pada saat berkemih. Kombinasi ini diperkirakan terjadi pada 18% pasien pada PD. Overaktivitas detrusor ( DO) selama penyimpanan tetapi mengalami kelemahan aktivitas detrusor pada berkemih terlihat disebabkan karena faktor multiple daripada tunggal. Mekanisme yang memungkinkan untuk hal diatas yaitu tidak hanya penghambatan kandung kemih tetapi juga fasilitasi di area otak. Beberapa studi sebelumnya , digambarkan dissinergy detrusor sphincter eksterna. Walaupun demikian, dissinergy detrusor sphincter eksterna ini jarang terjadi. Sebaliknya, analisis tekanan aliran pasien PD dipercaya bahwa ½ pasien dengan PD memperlihatkan obstruksi yang ringan. Pasien dengan PD memiliki tekanan urethral istirahat yang tinggi, mungkin akibat minum obat, seperti levodopa, norepinefrin , yang dapat mengenai sphincter interna lewat reseptor alfa-1A/D adrenergic. Terlepas dari keluhan berkemih pasien PD, volume rerata residual pasca berkemih adalah 18 ml dan tidak ditemukan pasien yang memiliki volume residual pasca berkemih > 100 ml.

Diagnosis banding disfungsi berkemih

Overaktivitas detrusor bukan merupakan penyakit yang spesifik, dan umumnya terlihat pada degeneratif. Pada diagnosis banding PD dan MSA, residual pasca berkemih yang banyak, membukanya leher kandung kemih, dan perubahan neurogenik pada motor unit potensial sphincter sangat sering terjadi pada MSA, sedangkan keluhan- keluhan tersebut jarang terjadi pada PD, dipercaya hubungan PGN lumbosacral dan motor neuron sphincter sacral pada PD. Walaupun demikian, evidensi sekarang dipercaya bahwa PD dengan demensia , atau demensia dengan Lewy bodies, mungkin memiliki residual pasca berkemih yang besar dan perubahan neurologis pada motor unit potensial sphincter , dengan cara demikian menyerupai MSA.

D. Tatalaksana terapi disfungsi berkemih 

Percobaan terapi untuk mengobati overaktivitas detrusor yang berhubugan dengan urgensi, frekuensi, urge inkontinensia telah dikembangkan pada pasien non PD dengan sindroma neurogenik bladder dan memperlihatkan efikasi obat anti kolinergik. Pada satu studi, apomorphine dan L-dopa dapat memperbaiki DO pada pasien PD, dimana hasilnya tidak konsisten dengan studi lain. Beberapa laporan tentang efek DBS pada nucleus subtalamik dipercaya memperbaiki kapasitas kandung kemih dan meningkatkan volume pada saat berkemih. Pada studi kecil, desmopresin menurunkan frekuensi kencing malam hari pada 5 dari 8 pasien PD. Pendekatan pada PD mirip dengan pasien lanjut usia non PD dan harus mengetahui penebab yang mendasarinya, seperti akibat efek samping obat, infeksi, DM,dll. Sebagai tambahan, pengukuran volume residu pasca berkemih dan penilaian urodinamik dapat memberikan informasi yang berguna. Apabila nokturia menjadi keluhan utama, dapat diperbaiki dengan mengurangi minum air atau menghindari kopi pada malam hari. Penggunaa kateter uretra jangka panjang mungkin diperlukan dan menjadi ketergantungan ketika inkontinensia dan frekuensi tidak diterapi dengan baik.⁵

Terapi apa yang efektif untuk inkontinensia pada PD? Inkontinensia urin pada PD biasanya berhubungan dengan DO yang disebabkan disfungsi ganglia basal. Pada satu studi class III , menemukan apomorfin, merupakan agonis dopamine, digunakan pada 10 pasien dengan keluhan berkemih pada PD, menghasilkan perbaikan dalam efikasi voiding dan meningktkan rerata alran maksimal. Dua studi class IV, menemukan DBS pada nucleus subtalamik dapat memperbaiki kapasitas dan volume kandung kemih. Jadi, data terapi apomorfin dan DBS masih kurang.⁶

1. Obat dopaminergik¹

Levodopa dan obat antiparkinson yang lain mungkin dapat berpegaruh terhadap fungsi kandung kemih pada PD. Aranda dan Cramer meneliti efek injeksi apomorfin 3-8 mg pada fungsi penyimpanan terhadap 2 pasien PD, dan menemukan peningkatan kapasitas kandung kemih. Mereka memberi levodopa oral pada salah satu pasien dan kapasitas kandung kemih meningkat. Kami membandingkan dengan frekuensi disfungsi kandung kemih pada de novo PD dan PD dengan levodopa. Pada studi tersebut LUTS lebih jarang terjadi daripada group yang diobati. Pada studi lain, setelah 3 bulan terapi dengan levodopa, parameter urodinamik penyimpanan sedikit membaik pada de novo PD.

Sebaliknya, pada de novo PD, penelitian berpusat pada pengaruh obat dopaminergik pada berkemih memiliki hasil tidak sama. Berdasarkan DO, beberapa melaporkan efek fasilitasi penyimpanan obat dopaminergik. Sebaliknya, Kuno dkk melaporkan perubahan terapi dari bromokriptin ( D2 selektif agonis ) ke pergolide ( D1,D2 agonis) berdampak terhadap penurunan nokturia. Yamato melaporkan perbaikan DO dengan pergolide. Benson dkk memberikan 2000 mg levodopa pada 2 pasien PD, dan kapasitas kandung kemih meningkat pada kedua pasien tersebut. Setelah menghentikan levodopa, kapasitas kandung kemih lebih meningkat pada 1 pasien tetapi menurun pada 1 pasien yang lain. Beberapa studi melaporkan efek fasilitasi berkemih obat dopaminergik. Fritz Maurice dkk melaporkan perkembangan PD dengan fenomena on-off , DO memburuk dengan levodopa pada beberapa pasien dan berkurang pada pasien yang lain. Winge dkk menemukan efek berkemih dengan terapi obat dopaminergik tidak dapat diprediksi. Studi saat ini memperlihatkan bahwa pada PD tahap awal dan tahap lanjut dengan fenomena on-off, levodopa dosis tunggal dapat mengeksaserbasi DO pada fase pengisian. Kami tidak mengetahui alasan yang pasti atas ketidakcocokan ini.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebiasaan berkemih pada non denovo PD. Pada studi binatang, levodopa intra vena / intraperitoneal untuk memfasilitasi reflek berkemih pada tikus, yang dapat bekerja di otak, spinal cord dan perifer. Reseptor post sinaps dopamin D1 dan D2 memiliki daya tarik milimolar terhadap dopamine, dimana autoreseptor dendrit D2 memiliki daya tarik pikomolar terhadap dopamine. Jadi, ketika levodopa diberikan eksternal, awalnya mungkin akan menstimulasi autoreseptor D2 dendrit, yang mungkin dapat menekan NSDN dan memfasilitasi reflek berkemih.

Pada kasus PD dengan terapi levodopa jangka panjang, reseptor dopamine kurang diregulasi dan potensi alergi dapat terjadi. Sel dopaminergik A21 yang terletak di hipothalamus dorsal-posterior yang berpengaruh terhadap marmot dengan MPTP induced parkinsonism. Group sel ini turun sebagai satu-satunya sumber dopamin spinal terutama melewati funikulus dorsolateral , berhubungan dengan dorsal horn superficial dan neuron preganglionik sacral. Hiperaktivitas kandung kemih ( DO ) mungkin juga meliputi aktivasi reseptor D2 di spinal cord. Reseptor dopamine D1 dan D2 perifer juga terletak di kandung kemih walaupun aturan yang benar belum bisa dijelaskan.

2. Obat kolinergik

Antikolinergik secara umum digunakan sebagai lini pertama DO. Ketika dosis obat meningkat, residu pasca berkemih mungkin muncul. Mulut kering dan konstipasi sering terjadi.¹ Obat ini juga dapat menyebabkan gejala obstruksi atau retensi urin parsial serta menyebabkan frekuensi dan urgency urinary.³  Gangguan kognitif anti kolinergik sering muncul dengan bertambahnya usia. Sebagai contoh, THP (untuk PD) dan oxybutirin (untuk DO) telah diperlihatkan memiliki efek samping sentral. Faktor yang berpengaruh terhadap efek sentral mungkin meliputi reseptor sub tipe dan penetrasi BBB. Kortek serebral memiliki reseptor M1 muskarinik yang melimpah. Sedangkan anikolinergik pada umumnya bersifat rseptor non-selektif, darifenacin memiliki aksi M3 agonis selektif diantara faktor – faktor dalam penetrasi BB, difusi difasilitasi oleh ukuran molekuler yang paling rendah (<450-500 KDa), area polar paling kecil (<90A) dan lipofilik. Khusus untuk usia tua yang memiliki halusinasi atau penurunan kognitif, antikolinergik terus diberikan dengan perhatian khusus.¹

3. Terapi lain

Ketika terapi lini pertama gagal, terapi lini kedua dapat diberikan. Aksi kerja utama neuron 5-HT atau serotoninergik sentral pada LUT adalah memfasilitasi penyimpanan urin. Pada PD, kelemahan sel saraf nucleus raphe telah didokumentasikan. Untuk itu, obat serotninergik seperti duloxetine dan milnaciplan (keduanya merupakan re uptake inhibitor serotonin dan nor epinefrin ) dapat menjadi pilihan terapi DO pada PD, walaupun kegunaan klinis obat serotoninergik pada kandung keih masih menunggu klarifikasi lebih lanjut. Ketika meresepkan oat-obatan ini, dampak terhadap GIT dan efek sedative harus diperhatikan.¹

Poliuri nocturnal merupakan faktor pada nokturia geriatri dimana seharusnya dibedakan dengan DO. Pada pasien PD, keseimbangan antar produksi urin nocturnal dan diurnal dapat diamati pada PD. Dilaporkan bahwa irama sirkadian arginine-vasopresin hilang pada parkinsonism. Terapi dengan desmopresin, merupakan analog arginin-vasopresin poten terbukti efektif menurunkan nokturia pada PD. Hiponatremia dan retensi air harus diperhatikan ketika menggunakan obat ini. Secara umum, pengobatan ini digunakan untuk nokturia.¹ Dosis desmopresin spray 10 mcg/malam.²

Obat untuk detrusor yaitu oxybutynine 5-15 mg/hari, dan tolterodine 2-4 mg/ hari. Untuk hiperrefleksia, dapat diberikan trospiuchloride 20-40mg/hari. Sedangkan betenechol chloride 25-75 mg/hari dapat berguna untuk retensio urin. ^2.3

Nucleus sub thalamik (STN) dipercaya sebagai kunci area jalur tidak langsung, dimana dominan pada PD. Deep brain stimulatin (DBS) pada STN akan menghambat berbagai sel di STN mungkin akibat blok depolarisasi dan pelepasan GABA dari aktivasi afferent inhibitor akhir. Pada STN, firing saraf berhubungan dengan siklus berkemih. DBS pada STN terbukti memiliki efek penghambatan terhadap reflek kencing pada binatang dan pada pasien PD. DBS pada STN juga meningkatkan kapasitas kandung kemih dan fasilitasi jalur kandung kemih afferen pada otak pasien PD.¹

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Sakakibara R, Uchiyama T,Yamanishi T,Kishi M. Genitourinary dysfunction in

Parkinson’s Disease. Movement Disorders, Vl 25,No. 1, 2010,pp.2-12, available at www.  

    interscience.wiley.com

2. Poewe W. Nonmotor Symptoms in Parkinson’s disease. Parkinson’s Disease and

Movement  Disorders, fifth ed, Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia USA,2007

P.67-70

3. Mehrotra TN. Autonomic and Vegetativ Functions in Parkinson’s Disease. Parkinson’s

Disease and Movement Disorders, Mc Graw Hill, India, 2008, p.115-116

4. Ransmayr G.N. Lower urinary tract symptoms in dementia with Lewy bodies. Parkinson

   disease, and Alzheimer disease, American Academy of Neurology , 2008;70;299-303

5. Poewe W, seppi K. Managing the Non-Motor symptoms of Parkinson’s disease.

Therapeutics of parkinson’s Disease and Other Movement disorders, first ed, Wiley

Blackweel, USA, 2008, p. 106-109

5. Zesiewicz TA, Sullivan K.L, et all. Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson

   disease. American Academy of Neurology .2010;74:924-931

laporan kasus epilepsi lobus temporal

Presentasi Kasus

15 Mei 2008, 11:00-11:30 WIB

EPILEPSI LOBUS FRONTAL

 Presentan     : Trunojoyo Suranggayudha

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA 2008

PENDAHULUAN

Dari studi epidemiologi yang dilakukan Hauser dkk, dikatakan sekitar 2 juta individu di Amerika Serikat menderita epilepsi dan diperkirakan sekitar 44 kasus baru per 100.000 populasi terjadi tiap tahun. Studi ini juga memperkirakan sekitar 1% penduduk AS akan menderita epilepsi sebelum usia 20 tahun, di mana pada periode umur ini epilepsi menunjukkan bentuk paling beragam. Lebih dari 2 per 3 dari seluruh bangkitan epilepsi dimulai pada masa anak-anak (sebagian besar pada tahun pertama kehidupan). Insidens ini kembali meningkat setelah usia 60 tahun. Di bidang neurologi pediatrik, epilepsi merupakan salah satu kelainan tersering. J. Engels mengemukakan bahwa meskipun jenis terapi telah banyak tersedia, 80-90% penderita epilepsi di negara berkembang tidak pernah memperoleh pengobatan.

Epilepsi lobus frontal adalah seizure berulang yang berkembang dari lobus frontal. Bentuk serangan dapat berupa simple partial seizure atau dapat juga berupa complex partial seizure, sering juga disertai dengan generalisasi sekunder. Manifestasi klinis mencerminkan area spesifik dari onset seizure dan bervariasi dari perubahan perilaku hingga perubahan motorik atau tonik/postural. Status epileptikus lebih umum terjadi pada seizure lobus frontal dibandingkan yang berkembang dari area lain. Insidensi epilepsi lobus frontal tidak diketahui secara tepat, namun mencakup 20-30% dari prosedur operasi yang terkait dengan kasus epilepsi intractable. Tidak ada perbedaan bermakna pada frekuensi berdasarkan gender. Epilepsi lobus frontal simtomatik dapat mengenai semua usia.

ILUSTRASI KASUS

Pasien An. R, usia 13 tahun, pendidikan kelas 1 SMP.  Datang ke poli saraf RS. Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tanggal 19 November 2007 dengan keluhan utama riwayat kejang kelojotan berulang sejak 3 bulan sebelum datang ke RSCM (SMRS). Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan sejak 3 bulan SMRS pasien mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh berulang 3x, kira-kira 1 x/bulan dengan pola serupa. Serangan biasanya terjadi saat pasien sedang duduk menonton TV.

Pre iktal: pasien mengaku tidak merasakan gejala apapun. Iktal: pandangan pasien kosong ke depan, kedua lengan tertekuk dan bergetar, pasien tidak dapat merespon orang lain. Kemudian pasien “pingsan” dan terjatuh (miring ke kiri atau ke kanan), sementara kedua lengan kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, durasi 2-3 menit. Kepala tidak menoleh, mulut tidak mengeluarkan busa, lidah tidak tergigit. Post iktal: pasien tertidur selama 10 menit, kemudian terbangun dan sadar seperti biasa, pasien mengaku ingat saat serangan berlangsung, namun tidak dapat menjelaskan/menirukan deskripsi serangan.

Sejak 2 tahun sebelumnya (kelas 6 SD) keluarga dan guru memperhatikan bahwa pasien sering “bengong”. Terkadang pasien harus dikagetkan agar terbangun. Bila tidak dibangunkan durasi “bengong” dapat hingga 5 menit. Frekuensi 10-20 x/hari. Setelah terbangun pasien tidak ingat apa-apa mengenai kejadian saat pasien “bengong”.

Dari penuturan ibu pasien didapatkan beberapa cerita saat serangan “bengong” terjadi, antara lain saat menunggu mobil angkutan umum bersama teman-teman, ketika mobil datang teman yang lain naik ke mobil sedangkan pasien hanya diam saja sehingga tertinggal. Saat di angkutan umum pasien juga sering tidak sadar, tiba-tiba sudah terlewat beberapa ratus meter dari tempat biasa turun. Di sekolah guru pasien mengatakan pasien lambat saat mengerjakan tugas karena sering melamun. Namun sejauh ini nilai prestasi sekolah relatif baik. Saat sedang diajak bicara oleh ibu, pasien sering tiba-tiba “bengong”, dan baru akan terbangun setelah dikagetkan.

Dari riwayat penyakit dahulu diketahui pasien pernah mengalami kejang demam 1x saat usia 9 bulan, durasi 10 menit. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat kehamilan, persalinan, dan tumbuh kembang normal. Tidak ada anggota keluarga atau sanak saudara pasien yang menderita kejang berulang.

Pasien lalu dibawa berobat ke RS. Cipto Mangunkusumo (RSCM) oleh ibunya. Dari poli bagian saraf pasien dirujuk untuk pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) pada tanggal 20 November 2007. Saat sedang dilakukan pemeriksaan EEG, beberapa kali (4-6x) pasien mengalami serangan iktal. Di mana saat pasien seharusnya berbaring menutup mata, tiba-tiba membuka mata dan menatap ke depan, jakun bergerak-gerak seperti gerakan menelan, tangan kiri sesekali mengusap mata kiri, kaki kanan dan kiri sedikit bergoyang-goyang dengan gerakan tidak ritmis. Durasi 10-20 detik. Selama serangan tersebut pemeriksa memanggil-manggil pasien untuk kembali memejamkan mata, namun pasien tidak merespon. Baru setelah serangan berakhir pasien kembali merespon panggilan pemeriksa.

Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan kesadaran compos mentis, TD = 110/60 mmHg, FN = 70 x/m, FP = 22 x/m, S = afebris. Berat badan 31 kg. Mata: anemis (-), ikterik (-). Jantung: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-). Paru: vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-. Abdomen: nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba. Ekstremitas: akral hangat. Pada status neurologis didapatkan GCS = 15. Pupil: bulat isokor 3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+. Tanda rangsang meningeal (-). Motorik: lengan 5555/5555, tungkai 5555/5555. Sensorik: hipestesi (-). Otonom: baik. Koordinasi: dismetria (-), disdiadokokinesia (-).

Pada pemeriksaan EEG didapatkan hasil s.b.b: latar belakang berupa irama alfa 10-11 spd, amplitudo sedang, bereaksi dengan buka dan tutup mata. Tampak seringkali muncul kompleks paku ombak 3 spd amplitudo tinggi bilateral sinkron terutama terlihat di daerah frontal kanan depan (Fp2-F4) dan didahului di kanan depan. Tampak pula gelombang tajam diikuti gelombang lambat delta-teta 3-4 spd, amplitudo tinggi, di daerah frontal kanan depan (Fp2-F4). Kesan: EEG abnormal berupa aktivitas epileptiform bilateral sinkron dengan fokus di frontal kanan depan.

Dari data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan EEG, diagnosis ditegakkan sebagai Epilepsi Lobus Frontal. Dan terapi yang diberikan: Carbamazepin 1×100 mg, Asam Folat 1×1 tab. Pasien juga direncanakan untuk pemeriksaan CT scan kepala dengan kontras.

Follow-up. Pasien kontrol ke poli saraf pada tanggal 18 Desember 2007, sekaligus untuk menjalani CT scan kepala. Saat itu menurut ibu pasien, sudah 2 minggu pasien menolak minum obat. Serangan bengong masih sering terjadi (>10x/hari), sementara kejang kelojotan berulang 2x, dengan pola dan durasi sama. Sejak itu hingga saat ini pasien belum kontrol kembali ke poli saraf RSCM.

 DISKUSI

Di masa lalu epilepsi dipostulatkan oleh Hughlings Jackson (1870), ahli neurologi ternama dari Inggris, sebagai kekacauan intermiten dari sistem saraf akibat letupan jaringan saraf serebral yang berlebihan dan tidak teratur pada otot. Secara fisiologi, epileptic seizure (bangkitan epilepsi) didefinisikan sebagai perubahan mendadak fungsi sistem saraf sentral akibat letupan elektrik bervoltase tinggi, baik yang berfrekuensi tinggi paroksismal atau berfrekuensi rendah sinkon.

Definisi-definisi

Seizure atau bangkitan adalah gangguan aktivitas mental, motorik, sensorik, atau otonom yang relatif singkat dan mendadak, akibat aktivitas serebral paroksismal abnormal. Konvulsi adalah seizure yang berupa kontraksi involunter otot-otot somatik yang bersifat kasar (violent). Epilepsi didefinisikan secara klinis sebagai keadaan seizure berulang kronis; penyebabnya dapat diketahui (‘epilepsi simtomatik’) atau tidak diketahui (‘epilepsi idiopatik’ atau epilepsi kriptogenik’). Status epileptikus adalah berulangnya episode seizure dengan interval yang terlalu singkat, sehingga tidak sempat pulih ke kondisi pre-seizure. Epilepsi parsialis kontinua terdiri dari manifestasi seizure repetitif, biasanya kedutan ritmis dari ekstremitas distal atau wajah bagian bawah, menetap selama beberapa hari, minggu, atau tahun dan tidak membentuk episode seizure tersendiri.

Klasifikasi

Bangkitan (seizure) diklasifikasikan dalam beberapa cara: berdasarkan etiologi, yaitu idiopatik (primer) atau simtomatik (sekunder); lokasi asal; bentuk klinik (umum atau fokal); frekuensi (tunggal, repetitif, atau status epileptikus); atau berdasarkan korelasi elektrofisiologinya.

Klasifikasi yang banyak dianut pertama kali diusulkan oleh Gastaut pada 1970 dan kemudian direvisi berulang oleh Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy (ILAE) (1981). Klasifikasi ini, yang terutama didasarkan pada bentuk klinik seizure dan gambaran elektroensefalografi (EEG), diadopsi secara luas dan dipandang sebagai International Classification. Pada dasarnya, klasifikasi ini membagi seizure menjadi dua – parsial, di mana tampak onset fokal atau terlokalisir, dan umum, di mana seizure dimulai bilateral.

International classification of epileptic seizures

I. Generalized seizures (bilaterally symmetrical and without local

onset)

A. Tonic, clonic, or tonic-clonic (grand mal)

B. Absence (petit mal)

1. With loss of consciousness only

2. Complex—with brief tonic, clonic, or automatic

movements

C. Lennox-Gastaut syndrome

D. Juvenile myoclonic epilepsy

E. Infantile spasms (West syndrome)

F. Atonic (astatic, akinetic) seizures (sometimes with myoclonic

jerks)

II. Partial, or focal, seizures (seizures beginning locally)

A. Simple (without loss of consciousness or alteration in

psychic function)

1. Motor–frontal lobe origin (tonic, clonic, tonic-clonic;

jacksonian; benign childhood epilepsy; epilepsia partialis

continua)

2. Somatosensory or special sensory (visual, auditory, olfactory,

gustatory, vertiginous)

3. Autonomic

4. Pure psychic

B. Complex (with impaired consciousness)

1. Beginning as simple partial seizures and progressing to

impairment of consciousness

2. With impairment of consciousness at onset

III. Special epileptic syndromes

A. Myoclonus and myoclonic seizures

B. Reflex epilepsy

C. Acquired aphasia with convulsive disorder

D. Febrile and other seizures of infancy and childhood

E. Hysterical seizuresPartial seizure atau bangkitan parsial adalah bentuk serangan di mana gejala klinis dan perubahan elektrogafis awal mengindikasikan keterlibatan kelompok neuron yang terbatas pada bagian dari satu hemisfer. Bila kesadaran tidak terganggu selama serangan, sebagaimana terbukti dengan adanya amnesia selama serangan, maka seizure diklasifikasikan sebagai simple partial seizure (bangkitan parsial sederhana). Bila kesadaran terganggu, maka seizure diklasifikasikan sebagai complex partial seizure (bangkitan parsial kompleks). Pada perekaman rutin, bangkitan parsial sederhana secara elektrografik seringkali hanya melibatkan satu hemisfer, sedangkan bangkitan parsial kompleks sering melibatkan kedua hemisfer. Lokasi lesi berkaitan dengan tipe seizure, dan hubungan ini sangat membantu dalam diagnosis sehingga harus dikenal dengan baik oleh semua ahli neurologi.

Common seizure patterns

CLINICAL TYPE                                                        LOCALIZATION   Somatic motor

Jacksonian (focal motor)                                                   Prerolandic gyrus

Masticatory, salivation, speech arrest                             Amygdaloid nuclei, opercular

Simple contraversive                                                          Frontal

Head and eye turning associated with arm

movement or athetoiddystonic postures                        Supplementary motor cortex

Somatic and special sensory (auras)

Somatosensory                                                                   Contralateral postrolandic

Unformed images, lights, patterns                                  Occipital

Auditory                                                                                                 Heschl’s gyri

Vertiginous                                                                           Superior temporal

Olfactory                                                                                Mesial temporal

Gustatory                                                                               Insula

Visceral: autonomic                                                            Insular-orbital-frontal cortex

Complex partial seizures

Formed hallucinations                                                       Temporal neocortex or amygdaloid-hippocampal

complex

Illusions

Dyscognitive experiences

(de´ja` vu, dreamy states, depersonalization)

Affective states (fear, depression, or elation)                                Temporal

Automatism (ictal and postictal)                                       Temporal and frontal

Absence                                                                                                Frontal cortex, amygdaloid-hippocampal complex, reticular-cortical system

Bilateral epileptic myoclonus                                                            Reticulocortical, frontocentral

Simple partial seizure dapat berupa gejala motorik fokal, sensorik, otonom, campuran atau psikis tanpa perubahan kesadaran. Gejala complex partial seizure secara primer terdiri dari perubahan isi kesadaran sehingga menurunkan kemampuan pasien untuk berinteraksi dengan sekitarnya; hilangnya kesadaran secara total bukan merupakan gejala primer. Complex partial seizure selanjutnya dapat dibedakan menjadi dua: (1) partial seizure dengan ‘hanya’ gangguan kesadaran, dimana terjadi penurunan kesadaran yang bermanifestasi sebagai konfusi; dan (2) partial seizure dengan ‘automatism’, yang terdiri dari gerakan repetitif yang ‘sepertinya’ bertujuan, dapat berupa gerakan sederhana (menggaruk, menepuk, mengunyah, menelan, bergumam dan mengecap) ataupun gerakan terorganisir (ekspresi fasial, gestural dan verbal).

Klasifikasi saat ini telah mengenal bahwa bangkitan parsial sederhana dapat berkembang menjadi bangkitan parsial kompleks atau menjadi bangkitan tonik-klonik umum, atau bisa juga bangkitan parsial kompleks berkembang menjadi bangkitan tonik-klonik umum.

Generalized seizure atau bangkitan umum adalah bentuk serangan di mana gejala klinis dan perubahan elektrogafik awal mengindikasikan keterlibatan inisial dari kedua hemisfer. Biasanya disertai hilang kesadaran, aktivitas motorik bilateral, atau keduanya.

Pada pasien ilustrasi kasus didapatkan informasi adanya riwayat “bengong” berulang sejak 2 tahun sebelumnya. Manifestasi ini dapat menjadi dasar klasifikasi complex parsial seizure. Sementara gejala tatapan kosong tiba-tiba yang disusul dengan kejang kelojotan mengindikasikan terjadinya generalisasi sekunder (tonik-klonik). Kekerapan serangan yang terjadi ketika pasien sedang duduk menonton TV mungkin berhubungan dengan faktor pencetus, yaitu kilatan cahaya. Namun teori ini tidak didukung dengan hasil EEG yang tidak menunjukkan perubahan berarti pada hiperventilasi (HV) dan stimulasi fotik (PS).

 Epilepsi parsial kompleks

Diagnosis complex partial seizure (bangkitan parsial kompleks) sangat sulit. Serangan sangat bervariasi dan seringkali menginduksi gangguan perilaku dan fungsi psikis – dan bukan interupsi kesadaran yang jelas – sehingga dapat disalahartikan dengan temper tantrum (ledakan amarah), histeria, perilaku sosiopatik, atau psikosis akut. Sangat penting untuk menganamnesis secara hati-hati kepada saksi mata yang melihat serangan terjadi. Verbalisasi yang tak dapat diingat, berjalan tanpa tujuan, atau aksi dan perilaku yang tak sesuai dapat menjadi petunjuk. Complex partial seizure yang ringan dapat disalahartikan sebagai serangan absence, namun yang perlu diingat adalah periode bingung sering mengikuti complex partial seizure, yang mana tidak terjadi pada absence.

Sekitar 70-80% kasus epilepsi parsial kompleks memiliki lokasi onset di lobus temporal, sedangkan pada 20-30% bangkitan berkembang dari lobus frontal. Etiologi tersering adalah sklerosis temporal mesial, yang merupakan lesi perinatal akibat hipoksia. Epilepsi parsial kompleks seringkali lebih sulit terkontrol secara adekuat dibandingkan epilepsi tipe lain, namun penjelasannya belum jelas. Mayoritas pasien mengalami aura, sering diingat sebagai sensasi perut yang naik atau turun, bau memuakkan, atau hentakan anggota gerak sebelum terjadinya seizure. Seizure sering dimulai dengan terhentinya aktivitas verbal yang disertai tatapan kosong. Pasien tidak merespon stimulus verbal atau visual. Automatisme dapat timbul berupa gestural (memungut objek, gerakan mencuci tangan berulang-ulang) atau oral (mengecap bibir), dan pasien bisa berjalan tanpa tujuan. Gerakan-gerakan ini cenderung khas untuk masing-masing pasien. Gerakan bertujuan atau tindak kekerasan tidak lazim terjadi. Iktal berlangsung sekitar 1 hingga 3 menit, diikuti periode postictal confusion yang biasanya berakhir dalam 5-20 menit. Pasien tidak ingat kejadian selama seizure.

EEG sering membantu memastikan diagnosis, terutama bila interictal spikes (gelombang paku interiktal) dapat diidentifikasi berasal dari lobus temporal atau frontal. Karena lobus temporal dan lobus frontal sisi bawah berada jauh dari elektrode EEG, pada beberapa pasien terkadang sulit untuk menemukan spike. Penggunaan deprivasi tidur dan elektrode nasofaring dan sfenoid khusus dapat meningkatkan cakupan diagnostik. Scan MRI sering dikerjakan dengan potongan khusus pada hipokampus untuk memperlihatkan sklerosis temporal mesial. Pada 30% pasien dapat ditemukan kausa dari epilepsi parsial kompleks.

 

Epilepsi lobus frontal

Pasien dengan epilepsi lobus frontal dapat datang dengan sindrom epilepsi yang jelas atau dengan manifestasi perilaku/motorik yang tak wajar, yang bisa saja sepintas tidak dikenali sebagai seizure. Gambaran yang dapat membedakan seizure lobus frontal dari peristiwa nonepileptik antara lain adalah semiologi stereotipik, timbul saat tidur, durasi singkat (sering <30 detik), generalisasi sekunder yang cepat, manifestasi motorik yang menonjol, dan otomatisme kompleks.

Seizure dapat berkembang dari area lobus frontal mana saja, termasuk orbitofrontal, frontopolar, dorsolateral, opercular, area motorik suplementer, korteks motorik, atau girus cingulata. Mayoritas seizure lobus frontal dianggap simtomatik, meskipun banyak pasien dengan epilepsi lobus frontal tidak menunjukkan lesi yang jelas pada MRI. Faktor yang menjadi penyebab antara lain kausa kongenital seperti disgenesis kortikal, gliosis, atau malformasi vaskular; neoplasma; cedera kepala; infeksi; dan anoksia. Kemajuan signifikan dalam bidang genetik molekuler berhasil mengidentifikasi defek genetik terkait familial pada epilepsi lobus frontal, yang disebut sebagai autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsies (ADNFLE).

Manifestasi klinis

Epilepsi lobus frontal, berbeda dengan epilepsi lobus temporal, memiliki manifestasi motorik yang menonjol dan dramatik. Sering bersifat nokturnal, timbul saat tidur, dan biasanya berlangsung singkat (14-45 detik). Saksi mata dapat mendeskripsikan vokalisasi keras, kelojotan anggota gerak, kepala menoleh ke satu sisi, atau gerakan bersepeda.

Serangan pada epilepsi parsial kompleks lobus frontal berulang dengan frekuensi cukup sering, berlangsung singkat (kurang dari 30 detik), dimulai dan berakhir secara mendadak, terjadi nokturnal, dan sering menunjukkan gejala yang hebat. Pada tengah malam, pasien dapat tiba-tiba berteriak keras, menggeliat di ranjang, meniru gerakan bersepeda, otomatisme berulang, dapat menari-nari atau berlari-lari dan kemudian tersadar dengan gejala postiktal minimal. Analisa pasien dapat membingungkan bila terjadi kedua epileptogenesis temporal dan frontal, biasanya orbitofrontal, secara bersamaan. Seizure semacam itu dapat menyebar ke area motorik suplementer, menimbulkan seizure jenis postural. Secondary generalization (generalisasi sekunder) timbul lebih sering pada serangan lobus frontal dibandingkan dengan lobus temporal.

Serangan “bengong” yang dialami pasien ilustrasi kasus dalam sehari berulang cukup sering, sehingga menggangu kegiatan belajar di sekolah. Keterangan ibu pasien yang mengatakan frekuensi serangan 10-20 x/hari kemungkinan tidak tepat, karena selama pemeriksaan EEG 20 menit saja pasien mengalami periode non-responsif sedikitnya 4 kali. Durasi “bengong” yang dikatakan ibu pasien dapat mencapai 5 menit kemungkinan terlalu dilebihkan, karena tidak sesuai dengan literatur dan apa yang disaksikan pemeriksa saat pemeriksaan EEG.

Jacksonian march seizure merupakan progresi dari aktivitas elektrik abnormal sepanjang korteks motorik primer. Secara klinis, pasien dapat mendeskripsikan hentakan ritmis involunter dari ibu jari, yang diikuti penyebaran ke tangan dan pergelangan, lalu ke lengan dan wajah, semuanya pada satu sisi tubuh yang sama.

Bila seizure melibatkan korteks motorik suplementer pada sisi medial lobus frontal, pasien dapat menunjukkan postur distonik asimetrik (dikenal sebagai fencer position), dengan kepala menoleh ke satu sisi, satu lengan ekstensi, dan lengan lainnya tertekuk dengan pinggul abduksi dan tungkai fleksi. Pada epilepsi lobus frontal, pasien dapat menunjukkan manifestasi motorik bilateral, namun tetap sadarkan diri. EEG interiktal dapat normal atau menunjukkan perlambatan fokal parasagital. Seringkali, EEG iktal tertutup oleh artifak otot, tetapi EEG postiktal dapat memperlihatkan atenuasi fokal dari aktivitas serebral atau perlambatan serta atenuasi difus.

Setelah serangan konvulsi dengan gejala motorik yang menonjol, dapat terjadi paralisis sementara dari anggota gerak yang terkena. “Todd’s paralysis” ini bertahan beberapa menit atau terkadang beberapa jam setelah seizure, biasanya berkaitan dengan durasi konvulsi. Paralisis fokal yang berlanjut lebih dari beberapa jam biasanya mengindikasikan adanya lesi otak fokal sebagai penyebab yang mendasari seizure. Fenomena serupa juga ditemukan pada kasus epilepsi fokal yang melibatkan area bahasa, somestetik, atau visual; di mana defisit persisten terkait dengan regio otak yang terkena.

Pada pasien ilustrasi kasus tidak diperoleh informasi mengenai kelemahan anggota gerak pasca kelojotan. Mungkin karena pasien masih anak-anak dan ibu pasien kurang teliti memperhatikan, maka kelemahan yang ringan tidak dikeluhkan atau tidak teramati.

Gejala klinis seizure lobus frontal bervariasi dan terkombinasi dalam berbagai cara (Geier, dkk). Tidak ada satu manifestasi yang spesifik. Aspek klinis dari serangan epilepsi lobus frontal lebih kepada motorik dan kurang kepada psikis. Hal ini merupakan karakteristik yang membedakannya dengan epilepsi lobus temporal.

Serangan dapat berupa deviasi kepala dan mata. Deviasi ini umumnya tampak jelas, tidak terlampau cepat, dan jarang menyentak, sehingga terkadang menyerupai gerakan alamiah. Deviasi ini terkadang ipsilateral dan terkadang kontralateral. Cetusan kortikal terlokasi pada permukaan mesial sebelah anterior dari area motorik suplementer atau pada permukaan lateral bagian tengah dari girus superior dan midfrontal. Deviasi ipsilateral berhubungan dengan cetusan anterior sedangkan deviasi kontralateral dengan cetusan posterior.

Dalam hal manifestasi tonik atau klonik, atau keduanya, kebanyakan kasus menunjukkan bentuk parsial, yaitu hanya mengenai bagian tertentu dari tubuh. Kebanyakan berupa klonik. Manifestasi ini hampir selalu melibatkan wajah, sebuah lengan, satu sisi tubuh, atau kedua lengan. Cetusan tampaknya bertempat di regio frontal intermediet pada permukaan lateral untuk kasus wajah, dan pada permukaan mesial untuk kasus lengan atau satu sisi tubuh.

Kejadian jatuh biasanya berkaitan dengan gejala lain dan timbul saat onset seizure. Sejumlah mekanisme yang menyebabkan jatuh dapat dikelompokkan menjadi 3: (1) akibat hilangnya tonus otot, (2) akibat rotasi kepala dan mata, dan (3) akibat hentakan klonik atau gerakan tonik. Lokasi cetusan biasanya intermediet antara frontal dan sentral.

Istilah “gangguan kontak” lebih cocok ketimbang “gangguan kesadaran.” Gangguan kontak bervariasi antar pasien, pada satu pasien, maupun dari satu serangan ke berikutnya: (1) pada beberapa kasus, pasien mampu mempertahankan kontak umum selama seizure dengan sangat baik. (2) terkadang, kontak terputus parsial. Pasien mendengar namun tidak mengerti, atau mengerti namun tidak dapat menjawab, atau melihat dan mendengar juga. (3) pada satu waktu, semua pasien akan mengalami terputusnya kontak secara komplit. (4) terputusnya kontak kadang bersifat paradoksikal, yaitu pasien menunjukkan kontak yang baik dengan materi sekitar sementara putus kontak dengan manusia sekitar. Dari segi lokasi anatominya, cetusan yang terbatas pada area bicara atau pada kutub (pole) akan menyebabkan terputusnya kontak. Cetusan frontal bilateral menyebabkan terputusnya kontak secara komplit, sementara bila unilateral tidak. Sehingga terputusnya kontak berhubungan dengan lokasi dan luasnya cetusan.

Gangguan bicara biasanya berupa terhentinya ucapan, jarang yang berupa kesulitan pengucapan. Cetusan selalu berlokasi di hemisfer dominan. Vokalisasi berlangsung singkat, atau berulang, terdengar seperti tangisan, raungan, atau teriakan. Manifestasi ini timbul bersamaan dengan cetusan ekstensif di girus frontal inferior dan girus midfrontal sisi anterior, sering pada hemisfer dominan namun terkadang pada hemisfer non-dominan.

Gangguan memori bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori: (1) amnesia total, merupakan bentuk yang tersering. (2) amnesia parsial, di mana pasien dapat mengingat sebagian gejala atau peristiwa yang terjadi di sekitar. (3) tanpa gangguan memori, di mana pasien ingat seluruh kejadian di sekitarnya dan yang ia lakukan selama seizure. Ketiadaan gangguan memori ini juga sering tanpa disertai gangguan kontak, sehingga pasien menyangkal telah mengalami seizure. Hanya berdasarkan manifestasi klinik yang stereotipik dan rekaman EEG bisa didapatkan bukti seizure yang otentik. (4) gangguan memori tertunda, di mana selama seizure memori pasien berfungsi baik. Namun ketika serangan berhenti, pasien kesulitan mengingat pertanyaan yang tadi diajukan padanya.

Pada pasien ilustrasi kasus serangan “bengong” (tiba-tiba terdiam dengan tatapan kosong) disusul dengan kelojotan yang disertai dengan  gangguan memori sesuai kategori nomor 1 dan 2. Di mana pasien terkadang tidak ingat saat terjadi serangan “bengong” dan terkadang mengaku ingat saat mengalami serangan kelojotan namun tidak mampu menceritakan secara lengkap bagaimana sikap atau gerakan yang pasien lakukan. Selain itu, mungkin juga terjadi manifestasi gangguan bicara, karena didapatkan keterangan bahwa pasien sering tiba-tiba terdiam saat sedang berbicara dengan ibunya.

Imobilitas yang terjadi sebagai manifestasi awal disebabkan oleh 2 fenomena klinis: rigiditas wajah atau suatu interupsi aktivitas normal, atau keduanya. Imobilitas selalu disertai dengan gangguan kontak.

Otomatisme motorik sederhana terutama mengenai lengan dan jarang pada tungkai. Pada saat serangan, pasien dapat melakukan gerakan mengusap dengan satu tangan, atau gerakan yang lebih kompleks, seperti menekan objek atau menyentuh tungkai pemeriksa. Otomatisme kompleks sering disertai mengeluyur (wandering) dan terkadang bahkan agitasi.

Pada pasien ilustrasi kasus dapat disaksikan adanya gerakan otomatisme saat dilakukan pemeriksaan EEG, berupa kedua kelopak mata membuka disertai gerakan menelan dan tangan kiri mengusap mata.

Dua jenis sensasi subjektif dapat dialami pasien: (1) tipe parestesia, (2) persepsi sensorik atas manifestasi klonik/tonik dan rotasi mata/kepala.

Pemeriksaan penunjang

Modalitas pencitraan pilihan untuk pasien seizure lobus frontal adalah MRI. MRI keluaran terakhir dapat meningkatkan identifikasi lesi yang mendasari, yang mana dilaporkan terdapat pada 50% pasien epilepsi lobus frontal. Position emission tomography semakin sering dikerjakan untuk evaluasi prabedah pasien dengan epilepsi ekstratemporal. Hipometabolisme interiktal, yang mencerminkan disfungsi fokal, dapat terlihat pada area yang tampak normal pada MRI.

Semua pasien harus menjalani evaluasi EEG. Pada pasien epilepsi intractable (refrakter), atau di mana diagnosis masih meragukan, perlu dilakukan monitoring video-EEG berkepanjangan. Bila serangan lebih bersifat nokturnal, dapat dipertimbangkan polisomnografi. Pasien yang dicurigai menderita epilepsi lobus frontal sering membutuhkan monitoring EEG invasif. EEG intrakranial dilakukan untuk melokalisir regio epileptogenik dan untuk pemetaan fungsional sebelum dilakukan reseksi (pembedahan).

Pada pasien ilustrasi kasus tidak direncanakan pemeriksaan MRI karena kendala biaya, sehingga digantikan dengan CT scan kepala dengan kontras. CT scan hanya dapat menyaring lesi-lesi yang nyata dan mungkin tidak dapat memperlihatkan lesi kecil seperti sklerosis.

Terapi

Seizure yang terjadi pertama kali tidak perlu diterapi, namun terapi antikonvulsan perlu dimulai begitu diagnosis epilepsi ditegakkan. Manajemen ditujukan untuk mengendalikan serangan dan menghilangkan etiologi. Obat lini pertama adalah carbamazepine, oxcarbazepine, dan phenitoin. Episode nokturnal dengan manifestasi motorik prominen berespon sangat baik dengan carbamazepin. Sebisa mungkin diusahakan pemberian monoterapi, namun pada sebagian pasien diperlukan politerapi untuk mengendalikan serangan secara adekuat. Pilihan terapi dipengaruhi faktor seperti toleransi efek samping dan interaksi dengan obat lain.

Pada pasien ilustrasi kasus dipilih carbamazepin yang merupakan obat lini pertama untuk epilepsi parsial kompleks.

Pasien dengan epilepsi intractable perlu dipertimbangkan untuk pembedahan reseksi. Reseksi kortikal frontal adalah reseksi kortikal ekstratemporal yang paling umum dikerjakan untuk epilepsi intractable. Meskipun angka keberhasilan kurang dari pada pembedahan lobus temporal, kemajuan evaluasi prabedah semakin menunjukkan peningkatan keluaran reseksi frontal. Bila reseksi tidak memungkinkan terdapat pilihan pembedahan lain, antara lain: corpus callosotomy, multiple subpial transections, atau vagal nerve stimulator.

Ketika pasien dengan seizure parsial gagal diterapi dengan antiepilepsi konvensional, intervensi bedah menawarkan peluang untuk bebas serangan. Namun, intervensi bedah pada onset lobus frontal memiliki berbagai kendala, termasuk area yang lebih besar, reseksi lebih besar, dan area rawan yang harus dihindari. Sejumlah peneliti melaporkan angka keberhasilan tinggi pada pasien yang refrakter menjadi bebas serangan dengan menggunakan kombinasi divalproex dan lamotrigine, terutama pada kasus nonlesional. Hal ini mungkin karena keduanya merupakan obat anti epilepsi spektrum luas.

Prognosis

Sekitar 65-75% pasien dengan seizure lobus frontal berespon terhadap antikonvulsan yang sesuai dan menjadi bebas serangan. Angka ini lebih banyak dibandingkan dengan kasus primary generalized seizure. Proporsi pasien epilepsi lobus frontal yang menjadi bebas serangan, melalui penambahan obat atau pembedahan, lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien epilepsi lobus temporal. Angka bebas serangan menyusul lobektomi temporal berkisar 50% hingga 70%, sementara angka bebas serangan pada reseksi lobus frontal hanya antara 10% dan 25% (McCabe, dkk. 2001).

Prognosis pada pasien ilustrasi kasus kurang dapat ditentukan karena buruknya kepatuhan untuk kontrol dan minum obat. Sehingga belum dapat diketahui respon serangan terhadap pemberian carbamazaepin. Selain itu tidak diketahui data hasil CT scan yang dapat membantu menetapkan apakah pasien mungkin masuk dalam kategori simtomatik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Epilepsy and other seizure disorders. In: Ropper AH, Brown RH, editors. Adams and Victor’s principles of neurology. 8^th ed. USA: McGraw-Hill, 2005. p.271-8.
2. Shih T. Epilepsy and seizures. In: Brust JCM. Current diagnosis and treatment in neurology. International ed. USA: McGraw-Hill,2007. p.48-9.
3. Blume WT. Complex partial seizures clinical description and diagnosis. In:Burnham WM, Carlen PL, Hwang PA, editors. Intractable seizures diagnosis, treatment, and prevention. New York: Kluwer Academic/Plenum Publisher, 2002. p.13.
4. Classification of seizures. In: Fisch BJ. Fisch and spehlmann’s EEG primer basic principles of digital and analog EEG. 3^rd ed. Amsterdam: Elsevier science, 1999. p.245-58.
5. Haut S. Frontal lobe epilepsy. [serial online] January 2007 [cited 2008 May 5^th ]. Available from: URL: hyperlink http://www.emedicine.com
6. Geier S, et al. The seizures of frontal lobe epilepsy: a study of clinical manifestations. Neurology. 1977;27:951-958.
7. Laskowitz DT, Ssperling MR, French JA, O’Connor M. The syndrome of frontal lobe epilepsy: characteristics and surgical management. Neurology 1995;45:780-787.
8. Waterman K, Purves SJ, Kosaka B, Strauss E, Wada JA. An epileptic syndrome caused by mesial frontal lobe seizure foci. Neurology 1987;37:577-582.
9. Lawson JA,et al. Clinical, EEG, and quantitative MRI differences in pediatric frontal and temporal lobe epilepsy. Neurology 2002;58:723-729.
10. McCabe PH, McNew CD, Michel NC. Effect of divalproex-lamotrigine combination therapy in frontal lobe seizures. Arch neurol. 2001;58:1264-1268.

Hello world!

Welcome to WordPress.com. After you read this, you should delete and write your own post, with a new title above. Or hit Add New on the left (of the admin dashboard) to start a fresh post.

Here are some suggestions for your first post.

1. You can find new ideas for what to blog about by reading the Daily Post.
2. Add PressThis to your browser. It creates a new blog post for you about any interesting  page you read on the web.
3. Make some changes to this page, and then hit preview on the right. You can always preview any post or edit it before you share it to the world.